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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
管理の緩み |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
安全教育・訓練不足 |
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07. |
不注意 |
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08. |
理解不足 |
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09. |
リスク認識不足 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
運転作業計画立案不適当 |
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13. |
非定常操作 |
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14. |
操作変更 |
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15. |
操作手順変更 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
漏洩・爆発 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
１名負傷 |
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接触改質装置の加熱炉スタート作業時の燃料ガスの漏れ込みによる炉内爆発
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知識化コメント |
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作業の軽減を狙った操作法変更はしばしば不安全方向に向かうことがある。時には大勢に迎合しないで、慎重に検討を！ |
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