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01. |
組織運営不良 |
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02. |
運営の硬直化 |
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03. |
教育・訓練不足 |
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04. |
不注意 |
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05. |
理解不足 |
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06. |
リスク認識不足 |
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07. |
使用 |
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08. |
保守・修理 |
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09. |
機能不備を放置 |
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10. |
定常操作 |
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11. |
誤操作 |
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12. |
手順の食い違い |
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13. |
破損 |
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14. |
変形 |
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15. |
バルブ閉まらず漏洩 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
火災 |
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19. |
組織の損失 |
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20. |
経済的損失 |
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21. |
直接損害額４５００万円 |
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ポリプロピレン製造装置においてバルブの取扱い不適切により漏洩したへプタンの火災
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知識化コメント |
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バルブをいくつか開けて洩れた場合は、大気との縁切りバルブを最初に閉める。当たり前の話だけど！ |
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