シナリオ


01. 調査・検討の不足
02. 事前検討不足
03. 微量生成物の挙動
04. 価値観不良
05. 安全意識不良
06. 安全対策不良
07. 計画・設計
08. 計画不良
09. 設計不良
10. 使用
11. 保守・修理
12. 点検不足
13. 破損
14. 破壊・損傷
15. 亀裂・割れ
16. 二次災害
17. 損壊
18. 爆発
19. 身体的被害
20. 負傷
21. 3名負傷
22. 組織の損失
23. 経済的損失
24. 直接損害額2400万円

亀裂による熱媒体(硝酸塩)の漏洩のための無水フタル酸製造の化成器の爆発
失敗事例

知識化コメント
反応生成物が変質し、熱媒と混触危険になることを見落とした。絶対に洩れが禁止の状態に変わったところで割れが発生した。

分野 化学物質・プラント
データ作成者 新井 充 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)