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01. |
無知 |
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02. |
知識不足 |
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03. |
経験・勉学不足 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
運営の硬直化 |
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06. |
情報連絡不良 |
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07. |
使用 |
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08. |
保守・修理 |
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09. |
修復・整備 |
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10. |
不良現象 |
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11. |
機械現象 |
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12. |
締め付け過大で発熱 |
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13. |
不良現象 |
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14. |
化学現象 |
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15. |
異常反応 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
爆発 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
８名負傷 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
反応器大破 |
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乾燥機のグランドパッキンの締付け過ぎの過熱によるアゾビスイソブチロニトリルの爆発
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知識化コメント |
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容器内容物はガスケットやグランドパッキンにも入り込んでいる。攪拌機軸受けの過締めは熱を持ち事故につながる。 |
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