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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
管理の緩み |
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04. |
不注意 |
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05. |
注意・用心不足 |
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06. |
取扱い不適 |
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07. |
無知 |
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08. |
知識不足 |
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09. |
思い込み |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
設計不良 |
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13. |
定常操作 |
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14. |
誤操作 |
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15. |
誤った操作 |
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16. |
不良現象 |
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17. |
化学現象 |
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18. |
異常反応 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
爆発 |
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22. |
身体的被害 |
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23. |
負傷 |
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24. |
12名負傷 |
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25. |
組織の損失 |
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26. |
経済的損失 |
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27. |
直接損害額1300万円 |
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過酢酸製造装置における過酸化水素水のオーバーフローによる爆発
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知識化コメント |
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90%過酸化水素の超強力な酸化力を忘れた設計と行動から発災 |
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