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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
事前検討不足 |
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06. |
混触危険他 |
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07. |
誤判断 |
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08. |
誤った理解 |
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09. |
洗浄の本質 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
設計不良 |
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13. |
不良現象 |
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14. |
化学現象 |
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15. |
異常反応 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
漏洩・爆発 |
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19. |
組織の損失 |
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20. |
経済的損失 |
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21. |
プラント破損 |
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乾燥機のアルカリ洗浄の残存アルカリによる異常反応での乾燥機の爆発
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知識化コメント |
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アルカリとの接触を禁じられた設備を、アルカリ洗浄、水洗浄で保管。水洗浄後のアルカリ残次第では当然の事故。手順と管理基準の明確化を！ |
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