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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
仮想演習不足 |
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06. |
想像力不足（緊急時操作のイメージなし） |
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07. |
計画・設計 |
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08. |
計画不良 |
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09. |
設計不良 |
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10. |
非定常操作 |
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11. |
緊急操作 |
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12. |
緊急停止 |
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13. |
二次災害 |
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14. |
損壊 |
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15. |
爆発 |
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16. |
身体的被害 |
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17. |
死亡 |
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18. |
３名死亡 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
７名負傷 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
直接損害額３億円 |
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25. |
社会の被害 |
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26. |
社会機能不全 |
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27. |
周辺６ｋｍ被災 |
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緊急停止時の圧縮機回りのバルブ誤操作による塩化ビニルプラントの爆発
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知識化コメント |
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人間は同時に多くの判断と行動は出来ない。緊急時操作は簡便に！ |
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