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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
不注意 |
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05. |
理解不足 |
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06. |
リスク認識不足 |
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07. |
計画・設計 |
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08. |
計画不良 |
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09. |
工事計画不良 |
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10. |
非定常操作 |
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11. |
緊急操作 |
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12. |
違ったバルブを操作 |
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13. |
二次災害 |
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14. |
損壊 |
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15. |
爆発・火災 |
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16. |
身体的被害 |
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17. |
死亡 |
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18. |
4名死亡 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
9名負傷 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
プラント焼失 |
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ポリプロピレン製造装置の重合槽において遠隔操作弁の遠隔操作による爆発
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知識化コメント |
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遠隔操作弁での縁切りはNO!間違って開放されたり、洩れたりする。 |
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