シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不足
04. 誤判断
05. 誤認知
06. 錯覚・見誤り
07. 組織運営不良
08. 運営の硬直化
09. 工期最優先
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 工事計画不良
13. 破損
14. 減肉
15. 腐食
16. 破損
17. 大規模破損
18. 漏洩
19. 二次災害
20. 損壊
21. 火災
22. 身体的被害
23. 死亡
24. 身体的被害
25. 負傷

製油所ガス化脱硫装置において不適切な工事によるLPGの漏洩火災
失敗事例

知識化コメント
高圧のガス装置の補修作業に手抜きはダメよ!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 土橋 律 (東京大学大学院 工学系研究科 化学システム工学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)