 |
01. |
不注意 |
 |
02. |
注意・用心不足 |
 |
03. |
作業者不注意 |
 |
04. |
組織運営不良 |
 |
05. |
運営の硬直化 |
 |
06. |
教育・訓練不足 |
 |
07. |
組織運営不良 |
 |
08. |
管理不良 |
 |
09. |
作業管理不良 |
 |
10. |
不良行為 |
 |
11. |
規則違反 |
 |
12. |
安全規則違反 |
 |
13. |
二次災害 |
 |
14. |
損壊 |
 |
15. |
火災 |
 |
16. |
組織の損失 |
 |
17. |
経済的損失 |
 |
18. |
直接損害額4000万円 |
|
|
 |

エチレンプラントにおけるドレン弁を開けたまま現場を離れたことによるナフサの火災
|
◆ |
知識化コメント |
 |
ドレン切りが終わらないのに、バルブ開でその場を離れない。 |
|
|
|
|