シナリオ


01. 不注意
02. 注意・用心不足
03. 作業者不注意
04. 組織運営不良
05. 運営の硬直化
06. 教育・訓練不足
07. 組織運営不良
08. 管理不良
09. 作業管理不良
10. 不良行為
11. 規則違反
12. 安全規則違反
13. 二次災害
14. 損壊
15. 火災
16. 組織の損失
17. 経済的損失
18. 直接損害額4000万円

エチレンプラントにおけるドレン弁を開けたまま現場を離れたことによるナフサの火災
失敗事例

知識化コメント
ドレン切りが終わらないのに、バルブ開でその場を離れない。

分野 化学物質・プラント
データ作成者 土橋 律 (東京大学大学院 工学系研究科 化学システム工学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)