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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
管理不良 |
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06. |
維持管理不良 |
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07. |
計画・設計 |
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08. |
計画不良 |
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09. |
保全計画不良 |
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10. |
使用 |
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11. |
保守・修理 |
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12. |
点検 |
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13. |
破損 |
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14. |
大規模破損 |
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15. |
破裂 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
火災 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
2名負傷 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
直接損害額6900万円 |
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軽質重油脱硫装置における圧縮機用緩衝器の突然の破裂による火災
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知識化コメント |
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湿潤硫化水素環境を承知しながら、点検不足 |
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