シナリオ


01. 組織運営不良
02. 管理不良
03. 管理の緩み
04. 不注意
05. 理解不足
06. リスク認識不足
07. 価値観不良
08. 安全意識不良
09. リスク認識不良
10. 不良行為
11. 規則違反
12. 安全規則違反
13. 計画・設計
14. 計画不良
15. 設計不良
16. 定常動作
17. 不注意動作
18. アースをとらない
19. 二次災害
20. 損壊
21. 爆発
22. 身体的被害
23. 負傷
24. 2名火傷

ピペラジンの遠心分離機により分離された固体中に残存するキシレンによる火災
失敗事例

知識化コメント
空気混入とアースの取り忘れの二重ミスで発災

分野 化学物質・プラント
データ作成者 土橋 律 (東京大学大学院 工学系研究科 化学システム工学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)