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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
管理の緩み |
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04. |
不注意 |
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05. |
理解不足 |
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06. |
リスク認識不足 |
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07. |
価値観不良 |
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08. |
安全意識不良 |
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09. |
リスク認識不良 |
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10. |
不良行為 |
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11. |
規則違反 |
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12. |
安全規則違反 |
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13. |
計画・設計 |
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14. |
計画不良 |
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15. |
設計不良 |
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16. |
定常動作 |
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17. |
不注意動作 |
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18. |
アースをとらない |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
爆発 |
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22. |
身体的被害 |
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23. |
負傷 |
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24. |
2名火傷 |
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ピペラジンの遠心分離機により分離された固体中に残存するキシレンによる火災
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知識化コメント |
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空気混入とアースの取り忘れの二重ミスで発災 |
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