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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
仮想演習不足 |
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06. |
想像力不足 |
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07. |
不注意 |
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08. |
注意・用心不足 |
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09. |
企画者不注意 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
洗浄計画不良 |
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13. |
使用 |
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14. |
保守・修理 |
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15. |
後始末不良 |
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16. |
不良現象 |
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17. |
化学現象 |
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18. |
濃縮 |
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19. |
破損 |
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20. |
破壊・損傷 |
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21. |
割れ |
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22. |
二次災害 |
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23. |
損壊 |
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24. |
漏洩・火災 |
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重質油脱硫分解装置の水素ガス配管ドレン弁の応力腐食割れによる水素ガスの漏洩と火災
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知識化コメント |
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割れ対策のポリオチン酸処理の後始末に失敗、ドレンバルブに割れ。 |
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