シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 組織運営不良
05. 運営の硬直化
06. 教育・訓練不足
07. 無知
08. 知識不足
09. 思い込み
10. 不良行為
11. 規則違反
12. 法律違反
13. 計画・設計
14. 計画不良
15. 設計不良
16. 二次災害
17. 損壊
18. 火災
19. 身体的被害
20. 負傷
21. 組織の損失
22. 経済的損失
23. 直接損害額3400万円

ジョイントシート製造装置において着火源近くにトルエン容器を置きトルエン使用中の火災
失敗事例

知識化コメント
トルエンは危険の認識がない。使用者へのPRを!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 土橋 律 (東京大学大学院 工学系研究科 化学システム工学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)