シナリオ


01. 組織運営不良
02. 管理不良
03. 管理の緩み
04. 不注意
05. 理解不足
06. リスク認識不足
07. 非定常行為
08. 変更
09. 作業内容変更
10. 不良行為
11. 規則違反
12. 指示無視
13. 不良現象
14. 化学現象
15. 異常反応
16. 二次災害
17. 損壊
18. 爆発
19. 組織の損失
20. 経済的損失

塩化ベンジルの放置中の縮合反応による爆発
失敗事例

知識化コメント
理由不明の指示は無視されることがある。Know Why が重要!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 板垣 晴彦 (独立行政法人産業安全研究所 化学安全研究グループ)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)