01.
組織運営不良
02.
管理不良
03.
作業管理不良
04.
不注意
05.
理解不足
06.
リスク認識不足
07.
計画・設計
08.
計画不良
09.
工事管理計画不良
10.
使用
11.
保守・修理
12.
修復時注意不足
13.
破損
14.
変形
15.
ガスケット破損
16.
二次災害
17.
損壊
18.
漏洩
製油所の水素化脱硫装置におけるガスケットの誤使用による水素の漏洩
◆
知識化コメント
一時使用のガスケットの管理システムの確立がなければまた同様の事故になる。
分野
化学物質・プラント
データ作成者
板垣 晴彦 (独立行政法人産業安全研究所 化学安全研究グループ)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
