シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 調査・検討の不足
05. 仮想演習不足
06. 想像力不足
07. 無知
08. 知識不足
09. 勉学・経験とも不足
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 定常操作
13. 誤操作
14. バルブ開閉ミス
15. 不良現象
16. 化学現象
17. 圧力上昇
18. 破損
19. 大規模破損
20. 破裂
21. 二次災害
22. 損壊
23. 爆発
24. 身体的被害
25. 負傷
26. 2名負傷
27. 組織の損失
28. 経済的損失
29. 損害額1,400万円

蒸留釜洗浄中に圧力が上昇して破裂、爆発・火災
失敗事例

知識化コメント
温度の高すぎる熱源と誤操作でバルブを全て閉として内圧上昇して破裂

分野 化学物質・プラント
データ作成者 古積 博 (独立行政法人消防研究所)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)