シナリオ


01. 組織運営不良
02. 運営の硬直化
03. 情報連絡不足
04. 価値観不良
05. 安全意識不良
06. 安全教育・訓練不足
07. 組織運営不良
08. 管理不良
09. 作業管理不良
10. 非定常行為
11. 変更
12. 作業内容変更
13. 不良行為
14. 規則違反
15. 安全規則違反
16. 不良現象
17. 化学現象
18. 異常反応
19. 二次災害
20. 損壊
21. 爆発
22. 身体的被害
23. 負傷
24. 組織の損失
25. 経済的損失
26. 損害額2500万円

RIM原液製造装置の爆発・火災
失敗事例

知識化コメント
条件変更後の反応性が変わったことの連絡が途絶え、きちんとした対応が取れなかった

分野 化学物質・プラント
データ作成者 古積 博 (独立行政法人消防研究所)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)