01.
手順の不遵守
02.
手順無視
03.
作業手順無視
04.
組織運営不良
05.
管理不良
06.
管理の緩み
07.
不良行為
08.
規則違反
09.
安全規則違反
10.
二次災害
11.
損壊
12.
漏洩・火災
13.
組織の損失
14.
経済的損失
15.
損害額3500万円
重油脱硫装置の加熱炉入口配管のベントノズルにホースを取り付けたままスタートして火災
◆
知識化コメント
バルブを開けてホースを繋いで、そのままスタート。悪魔に見入られたような行動ですね
分野
化学物質・プラント
データ作成者
古積 博 (独立行政法人消防研究所)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)