シナリオ


01. 手順の不遵守
02. 手順無視
03. 作業手順無視
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 管理の緩み
07. 不良行為
08. 規則違反
09. 安全規則違反
10. 二次災害
11. 損壊
12. 漏洩・火災
13. 組織の損失
14. 経済的損失
15. 損害額3500万円

重油脱硫装置の加熱炉入口配管のベントノズルにホースを取り付けたままスタートして火災
失敗事例

知識化コメント
バルブを開けてホースを繋いで、そのままスタート。悪魔に見入られたような行動ですね

分野 化学物質・プラント
データ作成者 古積 博 (独立行政法人消防研究所)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)