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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
運営の硬直化 |
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06. |
教育・訓練不足 |
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07. |
誤判断 |
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08. |
誤認知 |
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09. |
勘違い |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
スタート計画不良 |
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13. |
定常操作 |
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14. |
誤操作 |
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15. |
勝手な判断 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
爆発 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
3名負傷 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
直接損害2.1億円 |
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発電用ボイラーの運転再開時の爆発
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知識化コメント |
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無謀な運転。複数のラインでバルブ1ヶ所で燃料ガスを大気と縁切りを長時間、さらにバルブは微開だった |
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