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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
規律の緩み |
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04. |
手順の不遵守 |
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05. |
手順無視 |
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06. |
確認を省略 |
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07. |
価値観不良 |
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08. |
安全意識不良 |
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09. |
リスク認識不良 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
安全工学的配慮なし |
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13. |
不良行為 |
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14. |
規則違反 |
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15. |
安全規則違反 |
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16. |
不良現象 |
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17. |
化学現象 |
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18. |
異常反応 |
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19. |
破損 |
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20. |
大規模破損 |
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21. |
破裂 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
損害額1億円 |
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硝酸の誤注入によるトリエタノールアミンタンクの破裂
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知識化コメント |
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間違いやすいノズル接続を初めての運転手に任せ切り、接続ミスを直したのは良いが、その後のバルブ開閉確認なし。設計と併せ３重のミス |
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