シナリオ


01. 組織運営不良
02. 管理不良
03. 作業管理不良
04. 価値観不良
05. 安全意識不良
06. リスク認識不良
07. 無知
08. 知識不足
09. 勉学・経験とも不足
10. 不良行為
11. 規則違反
12. 安全規則違反
13. 不良現象
14. 化学現象
15. コーキング
16. 破損
17. 大規模破損
18. 漏洩
19. 二次災害
20. 損壊
21. 爆発
22. 組織の損失
23. 経済的損失
24. 直接損害額1.9億円

重油直接脱硫装置の加熱炉における偏った加熱に起因する加熱炉管の破損による漏洩、火災
失敗事例

知識化コメント
加熱炉の入口ばかりを加熱してコーキング、そんな設計はしてないよ

分野 化学物質・プラント
データ作成者 若倉 正英 (神奈川県 産業技術総合研究所)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)