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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
運営の硬直化 |
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06. |
教育・訓練不足 |
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07. |
不注意 |
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08. |
理解不足 |
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09. |
リスク認識不足 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
開放計画不良 |
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13. |
不良行為 |
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14. |
規則違反 |
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15. |
指示書無視 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
爆発 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
死亡 |
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21. |
気道火傷45日後死亡 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
タンク損壊他 |
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ジメチルホルムアミド製造装置の定期修理中の中間タンクでの爆発
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知識化コメント |
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タンク開放で1ヵ所だけ開放して状況確認を間違えた。危険が予測されるところでは、複数の監視ポイントを |
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