01.
無知
02.
知識不足
03.
経験・勉強不足
04.
組織運営不良
05.
運営の硬直化
06.
教育・訓練不足
07.
計画・設計
08.
計画不良
09.
設計不良
10.
製作
11.
ハード製作
12.
配管工事不良
13.
破損
14.
破壊・損傷
15.
鋳鉄製バルブ破損
16.
二次災害
17.
損壊
18.
漏洩
製油所の鋳鉄製バルブ破損による重油の漏洩
◆
知識化コメント
設計基準不備または不勉強は事故の元。設計ミスは運転では取り戻せない
分野
化学物質・プラント
データ作成者
小川 輝繁 (横浜国立大学大学院 工学研究院 機能の創生部門)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
