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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
管理の緩み |
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04. |
不注意 |
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05. |
注意・用心不足 |
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06. |
申し送り不良 |
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07. |
誤判断 |
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08. |
誤認知 |
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09. |
勘違い |
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10. |
定常操作 |
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11. |
誤操作 |
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12. |
逆方向への操作 |
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13. |
不良現象 |
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14. |
化学現象 |
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15. |
異常反応 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
爆発 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
３名負傷 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
損害額4,400万円 |
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有機過酸化物反応缶の反応の進行状態を間違えて作業したことによる暴走反応による爆発
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知識化コメント |
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思い違いが事故を招く。交替番の申送りは正確に、詳細に |
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