シナリオ


01. 組織運営不良
02. 管理不良
03. 管理の緩み
04. 価値観不良
05. 安全意識不良
06. 管理システムの構築不良
07. 不注意
08. 理解不足
09. リスク認識不足
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 資材管理計画不良
13. 製作
14. ハード製作
15. 配管工事
16. 破損
17. 減肉
18. 腐食
19. 二次災害
20. 損壊
21. 漏洩・火災

常圧蒸留装置の温度計取り付け用枝管の腐食による漏洩、火災
失敗事例

知識化コメント
建設時のように大量の資材を取扱う時は間違いを起こさないシステム作りが大切

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小川 輝繁 (横浜国立大学大学院 工学研究院 機能の創生部門)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)