シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 組織運営不良
05. 運営の硬直化
06. 工期最優先
07. 無知
08. 知識不足
09. 勉強不足
10. 使用
11. 保守・修理
12. 詰りの除去
13. 不良行為
14. 規則違反
15. 安全規則違反
16. 不良現象
17. 化学現象
18. 危険物質の生成
19. 二次災害
20. 損壊
21. 爆発
22. 身体的被害
23. 負傷
24. 2名重傷、5名軽傷
25. 組織の損失
26. 経済的損失
27. 工場大破、被害額8.5億円

混蝕反応が引き金となってTNT硝化工室で爆発
失敗事例

知識化コメント
非定常時の作業は根本的な安全対策を!まして、火薬類のような威力の大きい危険物を扱うには対症療法はやめて!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小川 輝繁 (横浜国立大学大学院 工学研究院 機能の創生部門)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)