  | 
          01. | 
           組織運営不良 | 
         
       
      
        
            | 
          02. | 
           管理不良 | 
         
       
      
        
            | 
          03. | 
           作業管理不良 | 
         
       
      
      
        
            | 
          04. | 
           価値観不良 | 
         
       
      
        
            | 
          05. | 
           安全意識不良 | 
         
       
      
        
            | 
          06. | 
           リスク認識不良 | 
         
       
      
      
        
            | 
          07. | 
           不注意 | 
         
       
      
        
            | 
          08. | 
           注意・用心不足 | 
         
       
      
        
            | 
          09. | 
           マンネリ | 
         
       
      
      
        
            | 
          10. | 
           計画・設計 | 
         
       
      
        
            | 
          11. | 
           計画不良 | 
         
       
      
        
            | 
          12. | 
           工事計画不良 | 
         
       
      
      
        
            | 
          13. | 
           使用 | 
         
       
      
        
            | 
          14. | 
           保守・修理 | 
         
       
      
        
            | 
          15. | 
           ホットボルティング | 
         
       
      
      
        
            | 
          16. | 
           機能不全 | 
         
       
      
        
            | 
          17. | 
           ハード不良 | 
         
       
      
        
            | 
          18. | 
           締付け力不足 | 
         
       
      
      
        
            | 
          19. | 
           二次災害 | 
         
       
      
        
            | 
          20. | 
           損壊 | 
         
       
      
        
            | 
          21. | 
           漏洩・火災 | 
         
       
     | 
   
 
     | 
      | 
    
      
  
    
        
      分解ガソリン水添設備の停止作業中の反応器フランジより漏洩、火災 
      
       
     | 
   
  
    
      
        
          
            
              
                
                  
                    
                      | ◆ | 
                      知識化コメント | 
                     
                    
                        | 
                      最初の締付け力不足が降温時に影響、フランジ締付け力の定量管理が重要 | 
                     
                   
                 | 
               
             
           | 
         
       
     | 
   
 
     |