シナリオ


01. 価値観不良
02. 組織文化不良
03. 安全工学的配慮なし
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 作業管理不良
07. 不注意
08. 注意・用心不足
09. 作業者不注意
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 設計不良
13. 定常操作
14. 誤操作
15. 確認不足の操作
16. 不良現象
17. 化学現象
18. 異常反応
19. 二次災害
20. 損壊
21. 破裂・漏洩
22. 身体的被害
23. 負傷
24. 6名薬傷など

LSI工場分析室で廃液処理容器が混触により破裂
失敗事例

知識化コメント
ヒューマンエラーそのもののように見えても、根底は計画・設計の配慮不足があることが多い。その典型事故!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小林 光夫 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻、オフィスK)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)