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01. |
未知 |
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02. |
未知の事象発生 |
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03. |
研究開発段階で捕まらなかった |
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04. |
誤判断 |
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05. |
状況に対する誤判断 |
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06. |
計画・設計 |
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07. |
計画不良 |
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08. |
プロセス設計不良 |
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09. |
不良現象 |
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10. |
化学現象 |
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11. |
濃縮 |
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12. |
二次災害 |
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13. |
損壊 |
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14. |
爆発・火災 |
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15. |
身体的被害 |
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16. |
死亡 |
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17. |
２名死亡 |
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18. |
身体的被害 |
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19. |
負傷 |
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20. |
１３名負傷 |
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21. |
組織の損失 |
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22. |
経済的損失 |
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23. |
損失10億円 |
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界面活性剤製造装置のメタノール精留塔の過酸化メタノールの蓄積による爆発・火災
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知識化コメント |
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研究開発、運転管理と運転法の選択と色々な不適切さが重なって事故になった。 |
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