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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不足 |
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04. |
誤判断 |
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05. |
状況に対する誤判断 |
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06. |
使用環境の誤判断 |
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07. |
不注意 |
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08. |
注意・用心不足 |
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09. |
作業者不注意 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
材料選定不良 |
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13. |
使用 |
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14. |
保守・修理 |
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15. |
点検不良 |
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16. |
破損 |
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17. |
減肉 |
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18. |
腐食 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
漏洩・火災 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
被害金額4,500万円 |
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減圧蒸留装置の塔底循環線配管における腐食による配管開孔からの漏洩重油の火災
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知識化コメント |
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高温、高硫黄の環境を見落した配管材料の選定が引きがね |
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