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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
管理不良 |
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06. |
作業管理不良 |
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07. |
不注意 |
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08. |
理解不足 |
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09. |
作業者不注意 |
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10. |
使用 |
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11. |
運転・使用 |
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12. |
銘柄切替え時の洗浄 |
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13. |
定常操作 |
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14. |
誤操作 |
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15. |
不良現象 |
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16. |
化学現象 |
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17. |
異常反応 |
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18. |
二次災害 |
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19. |
損壊 |
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20. |
爆発・火災 |
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21. |
身体的被害 |
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22. |
死亡 |
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23. |
身体的被害 |
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24. |
負傷 |
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25. |
負傷者12名 |
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26. |
組織の損失 |
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27. |
経済的損失 |
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28. |
損害額2.1億円 |
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29. |
社会の被害 |
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30. |
社会機能不全 |
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アルキルアルミニウム製造装置における残存物どうしの混触に起因する爆発・火災
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知識化コメント |
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多目的反応器で洗浄をしっかりやらなければ、事故も起こるよ! |
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