シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 作業管理不良
07. 不注意
08. 理解不足
09. 作業者不注意
10. 使用
11. 運転・使用
12. 銘柄切替え時の洗浄
13. 定常操作
14. 誤操作
15. 不良現象
16. 化学現象
17. 異常反応
18. 二次災害
19. 損壊
20. 爆発・火災
21. 身体的被害
22. 死亡
23. 身体的被害
24. 負傷
25. 負傷者12名
26. 組織の損失
27. 経済的損失
28. 損害額2.1億円
29. 社会の被害
30. 社会機能不全

アルキルアルミニウム製造装置における残存物どうしの混触に起因する爆発・火災
失敗事例

知識化コメント
多目的反応器で洗浄をしっかりやらなければ、事故も起こるよ!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 土橋 律 (東京大学大学院 工学系研究科 化学システム工学専攻)
吉永 淳 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)