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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
構成員疲労 |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
安全教育・訓練不足 |
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07. |
不注意 |
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08. |
注意・用心不足 |
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09. |
一人に集中 |
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10. |
非定常操作 |
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11. |
操作変更 |
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12. |
操作手順変更 |
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13. |
不良現象 |
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14. |
化学現象 |
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15. |
異常反応 |
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16. |
破損 |
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17. |
大規模破損 |
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18. |
破裂 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
爆発・火災 |
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22. |
身体的被害 |
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23. |
負傷 |
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24. |
組織の損失 |
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25. |
経済的損失 |
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26. |
損害額7000万円 |
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殺虫剤製造装置における中間物質濃縮液タンクの爆発
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知識化コメント |
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作業が集中し、時間がないときに一人の人間に全ての判断が集中した。人間には限界がある |
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