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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
管理不良 |
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06. |
作業管理不良 |
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07. |
調査・検討の不足 |
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08. |
仮想演習不足 |
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09. |
想像力不足 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
プロセス設計不良 |
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13. |
定常操作 |
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14. |
誤操作 |
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15. |
想定外操作 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
火災 |
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19. |
組織の損失 |
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20. |
経済的損失 |
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21. |
被保険被害額70億円 |
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チタン工場における溶融マグネシウムの漏洩による爆発・火災
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知識化コメント |
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高温のマグネシウムと接触したら危険なものをマグネシウムの溶融鍋の直近に置いて発災、拡大 |
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