 |
01. |
組織運営不良 |
 |
02. |
管理不良 |
 |
03. |
管理の緩み |
 |
04. |
価値観不良 |
 |
05. |
安全意識不良 |
 |
06. |
安全対策不良 |
 |
07. |
不注意 |
 |
08. |
理解不足 |
 |
09. |
リスク認識不足 |
 |
10. |
計画・設計 |
 |
11. |
計画不良 |
 |
12. |
設計不良 |
 |
13. |
不良現象 |
 |
14. |
電気故障 |
 |
15. |
停電 |
 |
16. |
不良現象 |
 |
17. |
化学現象 |
 |
18. |
異常反応 |
 |
19. |
二次災害 |
 |
20. |
損壊 |
 |
21. |
漏洩・火災 |
 |
22. |
組織の損失 |
 |
23. |
経済的損失 |
 |
24. |
損害額8000万円 |
|
|
 |

発泡ポリスチレン製造装置において停電のため反応が暴走して噴出物が着火
|
◆ |
知識化コメント |
 |
停電をきっかけに設計の悪さと設備管理不良が表面に出た |
|
|
|
|