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01. |
無知 |
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02. |
知識不足 |
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03. |
勉学不足 |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
リスク認識不良 |
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07. |
組織運営不良 |
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08. |
管理不良 |
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09. |
作業管理不良 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
加熱計画不良 |
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13. |
非定常行為 |
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14. |
変更 |
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15. |
加熱方式変更 |
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16. |
不良現象 |
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17. |
化学現象 |
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18. |
異常反応 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
爆発 |
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22. |
身体的被害 |
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23. |
死亡 |
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24. |
組織の損失 |
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25. |
経済的損失 |
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26. |
損害額5000万円 |
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重合反応用の触媒の分解反応による貯蔵タンク内での爆発
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知識化コメント |
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自己分解物質の加熱に分解温度より高い蒸気で温めたらどうなるか？しかも行き止まり配管で！ |
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