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01. |
無知 |
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02. |
知識不足 |
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03. |
勉学不足 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
仮想演習不足 |
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06. |
想像力不足 |
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07. |
組織運営不良 |
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08. |
運営の硬直化 |
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09. |
情報連絡不足 |
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10. |
非定常行為 |
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11. |
変更 |
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12. |
手順変更 |
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13. |
計画・設計 |
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14. |
計画不良 |
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15. |
設計不良 |
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16. |
不良現象 |
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17. |
化学現象 |
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18. |
異常反応 |
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19. |
不良現象 |
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20. |
熱流体現象 |
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21. |
逆流 |
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22. |
二次災害 |
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23. |
損壊 |
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24. |
爆発 |
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25. |
身体的被害 |
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26. |
負傷 |
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27. |
2名負傷 |
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半導体工場におけるウォータースクラバーの洗浄中の水素の爆発
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知識化コメント |
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反応危険を知らない人に、化学洗浄を立案させて発災。甘く見るなよ！ |
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