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01. |
組織運営不良 |
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02. |
運営の硬直化 |
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03. |
教育・訓練不足 |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
リスク認識不良 |
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07. |
調査・検討の不足 |
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08. |
仮想演習不足 |
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09. |
想像力不足 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
設計不良 |
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13. |
定常動作 |
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14. |
不注意動作 |
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15. |
蒸気管に接触させた |
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16. |
不良現象 |
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17. |
化学現象 |
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18. |
異常反応 |
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19. |
破損 |
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20. |
大規模破損 |
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21. |
破裂 |
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22. |
二次災害 |
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23. |
損壊 |
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24. |
爆発 |
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25. |
身体的被害 |
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26. |
負傷 |
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27. |
3名負傷 |
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融解のため温蔵庫で加熱中のドラム缶に入ったアクリル酸の爆発
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知識化コメント |
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加熱危険や取り扱い注意の教育がなかったのも論外だが、それでも少し設備を工夫すれば事故は防げた |
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