 |
01. |
組織運営不良 |
|
02. |
管理不良 |
|
03. |
管理の緩み |
|
04. |
不注意 |
|
05. |
理解不足 |
|
06. |
リスク認識不足 |
|
07. |
計画・設計 |
|
08. |
計画不良 |
|
09. |
工事管理計画 |
|
10. |
使用 |
|
11. |
保守・修理 |
|
12. |
修復 |
|
13. |
機能不全 |
|
14. |
ハード不良 |
|
15. |
ガスケット漏洩 |
|
16. |
二次災害 |
|
17. |
損壊 |
|
18. |
火災 |
|
|
|
コハク酸製造装置における反応缶の安全弁取付フランジからの水素の噴出と火災
|
| ◆ |
知識化コメント |
|
配管サイズより小さいガスケットを使ったら、洩れて当然。ガスケットを選択する人、作業者に渡す人、作業者とも気が付かないとは不思議！ |
|
|
|
|
