 |
01. |
価値観不良 |
|
02. |
安全意識不良 |
|
03. |
リスク認識不良 |
|
04. |
調査・検討の不足 |
|
05. |
事前検討不足 |
|
06. |
繰返しの衝撃的な変化 |
|
07. |
誤判断 |
|
08. |
誤認知 |
|
09. |
計画・設計 |
|
10. |
計画不良 |
|
11. |
専門性不適合 |
|
12. |
使用 |
|
13. |
保守・修理 |
|
14. |
破損 |
|
15. |
劣化 |
|
16. |
二次災害 |
|
17. |
損壊 |
|
18. |
爆発 |
|
|
|
宇宙用ロケットエンジン試験設備の排気ガスダクト破損による水素ガスの爆発
|
| ◆ |
知識化コメント |
|
亀裂が何度も発見されて、研削量が７０％にもなっていた。その時交換していたら事故にならなかったか？ |
|
|
|
|
