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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
不注意 |
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05. |
注意・用心不足 |
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06. |
取扱い不適 |
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07. |
組織運営不良 |
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08. |
運営の硬直化 |
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09. |
教育・訓練不足 |
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10. |
非定常操作 |
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11. |
緊急操作 |
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12. |
緊急停止 |
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13. |
機能不全 |
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14. |
ハード不良 |
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15. |
逆止弁洩れ |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
漏洩・火災 |
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19. |
組織の損失 |
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20. |
経済的損失 |
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21. |
損害額9,000万円 |
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重油直接脱硫装置の緊急停止操作中における原料油供給ポンプの火災
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知識化コメント |
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緊急停止時に高圧ポンプを先に止めれば、プロセス流体は逆流する |
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