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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
管理の緩み |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
リスク認識不良 |
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07. |
誤判断 |
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08. |
状況に対する誤判断 |
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09. |
無理な液抜きの継続 |
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10. |
不良行為 |
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11. |
規則違反 |
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12. |
安全規則違反 |
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13. |
計画・設計 |
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14. |
計画不良 |
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15. |
停止計画不良 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
爆発 |
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19. |
組織の損失 |
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20. |
経済的損失 |
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21. |
損害額800万円 |
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水素製造プラントの定期修理中における逆流による水素ガスの爆発
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知識化コメント |
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停止時に水素を残しておいたことと運転指示を無視！ |
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