シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 調査・検討の不足
05. 事前検討不足
06. 小部品不具合まで目が届かない
07. 不注意
08. 理解不足
09. リスク認識不足
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 設計不十分
13. 定常動作
14. 不注意動作
15. 見落とし
16. 不良現象
17. 機械現象
18. 詰まり
19. 二次災害
20. 損壊
21. 漏洩・火災
22. 組織の損失
23. 社会的損失
24. 信用失墜
25. 組織の損失
26. 経済的損失
27. 売上の減少など

スチームタービンの軸受け保温材の発火による原子力発電所の緊急停止
失敗事例

知識化コメント
何でこんな小部品の不具合で緊急停止なのか、ああー!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小林 光夫 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻、オフィスK)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)